Pacientes em foco - 16.01.2017

OMS divulga novas recomendações para evitar infecções cirúrgicas

No último dia 3 de novembro, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou um guia global com 29 novas recomendações para prevenir e acabar com infecções no ambiente cirúrgico. Elaborada por alguns dos principais especialistas mundiais no assunto, a partir de revisões das evidências científicas mais recentes, as orientações abordam os cuidados de saúde associados a infecções nos pacientes.

Atualmente, em países de baixa e média renda, 11% dos pacientes que passam por cirurgias são infectados no procedimento. Segundo a doutora em Enfermagem na Saúde do Adulto pela Universidade de São Paulo (USP), Julia Yaeko Kawagoe, que atua principalmente em prevenção de infecção relacionada à assistência à saúde e qualidade e segurança do paciente e participa em Grupos de Trabalho da Anvisa e do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, no Brasil, é desconhecida a magnitude das Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) por não existir um sistema de notificação nacional. “Além disso, quando não é realizada a vigilância das infecções após alta hospitalar dos pacientes, seguramente há subnotificação, pois, a identificação das ISC pós-alta pode ser em torno de 74% do total das ISC (Oliveira AC, PhD, Carvalho DV, 2004) e nos casos de ISC pós-cesárea 95% se tornam evidentes após a alta hospitalar (Del Monte MCC, Pinto Neto AM, 2010).”

Julia conta que, em um estudo de revisão sistemática das infecções relacionadas à assistência à saúde em países em desenvolvimento (1995 - 2008), os pesquisadores (Allegranzi B et al.) avaliaram as ISC: dos 57 artigos, nove eram estudos brasileiros com dados de ISC. “Os resultados mostraram incidência acumulada de ISC de 11,8 por 100 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos (IC 95%: 8,6-16,0). E quando estratificadas por potencial de contaminação – cirurgias limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infetadas, a média de ISC foi 7,6 (IC 95%: 1,3-79, 0), 13,7 (IC 95%: 1,5-81,0), 14,3 (0,5-65,5), e 39,2 (IC 95%: 0,2-100,0) por 100 procedimentos cirúrgicos, respectivamente”.

Os principais microrganismos responsáveis pelas ISC são endógenos - pertencem à própria microbiota do paciente, contaminam os tecidos manipulados durante a cirurgia e favorecem o desenvolvimento da ISC. “São os microrganismos que compõem a microbiota da pele e do sítio manipulado - cocos Gram-positivos presentes na pele - Staphylococcus coagulas e negativa (por exemplo, Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus aureus são os agentes mais comuns em cirurgias limpas e as bactérias Gram negativas e anaeróbias estão presentes em ISC após procedimentos contaminados ou potencialmente contaminados, por exemplo, enterobactérias incluindo Escherichia coli; Pseudomonas spp)”, explica a especialista em prevenção de infecção. 

As diretrizes da OMS

Preocupada com a segurança do paciente cirúrgico, em 2008, a OMS publicou a primeira edição do manual “WHO Guidelines for Safe Surgery” (Diretrizes da OMS para Cirurgia Segura), como parte da campanha Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, lançada em outubro de 2004. Agora, em 2016, a organização lança as Diretrizes Globais para a Prevenção da Infecção do Sitio Cirúrgico. “Os fatores de risco para ISC são multifatoriais e a prevenção destas é complexa e requer a integração de uma série de medidas preventivas nos períodos antes, durante e após a cirurgia. Este manual é de suma importância, pois, tem uma abordagem voltada também para países em desenvolvimento, cuja estrutura pode não ser adequada, medidas preventivas não são padronizadas e muitas vezes não existem diretrizes em nível nacional”, salienta Julia.

Cada recomendação de prevenção de ISC no pré, intra e pós-operatório, foi descrita como forte (os especialistas do painel têm confiança que os benefícios da intervenção superam os riscos) ou condicional (consideram que os benefícios da intervenção provavelmente superam os riscos). Além disso, as evidências que embasam cada recomendação foram classificadas em termos de qualidade conforme a metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) em alta, moderada, baixa ou muito baixa:

 

Banho pré-operatório

Recomendação 1: é uma boa prática clínica o paciente tomar banho antes da cirurgia. Um sabonete simples ou antimicrobiano pode ser usado para este fim (Condicional/Evidência moderada). 

Descolonização de Staphylococcus aureus em portadores nasais

Recomendação 2: os pacientes que serão submetidos a cirurgia cardiotorácica ou ortopédica com colonização nasal por S. aureus devem receber aplicações perioperatórias intranasais de pomada de mupirocina a 2% com ou sem a combinação de lavagem corporal com clorexidina. (Forte/Evidência moderada);

Recomendação 3: considerar tratar da mesma forma pacientes que serão submetidos a outros tipos de cirurgias (Condicional/Evidência moderada). 

Momento ideal para a profilaxia antimicrobiana cirúrgica pré-operatória

Recomendação 4: administração de profilaxia antimicrobiana antes da incisão cirúrgica quando indicado (dependendo do tipo de cirurgia) (Forte/Evidência baixa);

Recomendação 5: administração de profilaxia antimicrobiana em até 120 minutos antes da incisão, considerando a meia-vida do antibiótico. (Forte/Evidência moderada). Obs: análise comparando diferentes intervalos de tempo (120 min., 60 min. ou 30 min. antes da incisão) não demonstra diferença significativa, sendo importante apenas observar a meia-vida do antibiótico para escolher o melhor momento para administração.

Preparação mecânica do intestino e uso de antibióticos orais

Recomendação 6: antibióticos orais pré-operatórios combinados com a preparação mecânica do intestino devem ser usados para reduzir o risco de ISC em pacientes adultos submetidos à cirurgia colo retal eletiva (Condicional/ Evidência moderada);

Recomendação 7: a preparação mecânica do intestino sozinha (sem administração de antibióticos orais) não deve ser utilizada com a finalidade de reduzir ISC em pacientes adultos submetidos a cirurgia colo retal eletiva. (Forte/Evidência moderada).

Tricotomia

Recomendação 8: em pacientes submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, cabelos/pelos não devem ser removidos ou, se absolutamente necessário, devem ser removidos apenas com máquinas de cortar. A depilação é fortemente desencorajada em qualquer momento, seja no pré-operatório ou na sala de cirurgia (Forte/Evidência moderada).

Preparação do sítio cirúrgico

Recomendação 9: soluções antissépticas alcoólicas à base de gluconato de clorexidina para a preparação da pele do sítio cirúrgico em pacientes que serão submetidos a cirurgias (Forte/Evidência baixa a moderada).

Selantes antimicrobianos para a pele

Recomendação 10: os selantes antimicrobianos não devem ser usados após a preparação da pele do sítio cirúrgico com a finalidade de reduzir ISC (Condicional/ Evidência muito baixa).

Preparação das mãos para a cirurgia

Recomendação 11: a preparação das mãos para a cirurgia deve ser realizada esfregando-as com sabonete antimicrobiano apropriado e água ou friccionar com preparação alcoólica antes de calçar luvas estéreis (Forte/Evidência moderada).

Melhoria do suporte nutricional

Recomendação 12: considerar a administração de fórmulas nutricionais orais ou entéricas reforçadas com múltiplos nutrientes com a finalidade de prevenir ISC em pacientes com baixo peso que passarão por grandes cirurgias (Condicional /Evidência muito baixa).

Suspensão peri-operatória de agentes imunossupressores

Recomendação 13: não interromper medicações imunossupressoras antes da cirurgia com a finalidade de prevenir ISC (Condicional /Evidência muito baixa).

Oxigenação peri-operatória

Recomendação 14: pacientes adultos submetidos à anestesia geral com intubação endotraqueal para procedimentos cirúrgicos devem receber uma fração de 80% de oxigênio inspirado (FiO2) no intra-operatório e, se possível, no pós-operatório imediato por 2-6 horas para reduzir o risco de ISC (Forte/Evidência moderada).

Manter a temperatura corporal normal (normotermia)

Recomendação 15: uso de dispositivos de aquecimento na sala de cirurgia e durante o procedimento cirúrgico para o aquecimento do corpo do paciente com a finalidade de reduzir ISC. (Condicional/Evidência moderada).

Uso de protocolos para controle intensivo de glicemia no peri-operatório

Recomendação 16: utilização de protocolos para o controle peri-operatório intensivo da glicemia tanto para pacientes adultos diabéticos quanto não diabéticos submetidos a procedimentos cirúrgicos para reduzir o risco de ISC (Condicional/Evidência baixa).

Manutenção do controle adequado do volume circulante/normovolemia

Recomendação 17: utilização de terapia com fluidos guiada por objetivos no intra-operatório para reduzir o risco de ISC (Condicional/Evidência baixa).

Campos e aventais cirúrgicos

Recomendação 18: tanto campos estéreis de tecido reutilizáveis quanto campos estéreis descartáveis que não sejam de tecido, assim como aventais cirúrgicos, podem ser utilizados durante cirurgias com o objetivo de prevenir ISC (Condicional/Evidência muito baixa).

Recomendação 19: não utilizar campos adesivos de plástico com ou sem propriedades antimicrobianas com a finalidade de prevenir ISC (Condicional/Evidência baixa a muito baixa)

Dispositivos de proteção de feridas

Recomendação 20: considerar o uso de dispositivos de proteção de feridas em cirurgias abdominais potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas com a finalidade de reduzir a taxa de ISC (Condicional/Evidência muito baixa).

Irrigação da ferida incisional

Recomendação 21: não há evidência suficiente para recomendar a favor ou contra a irrigação da ferida incisional com solução salina antes do fechamento com a finalidade de prevenir ISC. Recomenda-se o uso da irrigação da ferida incisional com uma solução aquosa de PVP-I antes do fechamento com a finalidade de prevenir ISC, particularmente em feridas limpas e potencialmente contaminadas. A irrigação de feridas incisionais com antibióticos antes do fechamento não deve ser feita com a finalidade de prevenir ISC (Condicionais/Evidência baixa).

Terapia profilática com pressão negativa

Recomendação 22: uso de terapia profilática com pressão negativa em pacientes adultos com fechamento primário de incisão cirúrgica, desde que sejam feridas de alto risco, com a finalidade de prevenção de ISC, levando em consideração os recursos disponíveis (Condicional/Evidência baixa).

Suturas revestidas com antimicrobianos

Recomendação 23: utilização de suturas revestidas com triclosan com a finalidade de reduzir o risco de ISC, independentemente do tipo de cirurgia (Condicional/Evidência moderada).

Sistemas de ventilação com fluxo laminar de ar na sala cirúrgica

Recomendação 24: sistemas de ventilação com fluxo laminar de ar não devem ser usados para reduzir o risco de ISC para pacientes submetidos a cirurgia de artroplastia total (Condicional/Evidência baixa a muito baixa).

Utilização de luvas cirúrgicas

Recomendação 25: O painel decidiu não formular uma recomendação devido à falta de evidências para avaliar se a luva dupla ou a troca de luvas durante cirurgias, ou ainda o uso de tipos específicos de luvas, é mais eficaz na redução do risco de ISC.

Medidas no pós-operatório

Recomendação 26: contra o prolongamento da administração de profilaxia antimicrobiana cirúrgica após a conclusão da cirurgia com o propósito de prevenir Infecção de sítio cirúrgico (Forte/Evidência moderada).

Curativos avançados

Recomendação 27: não usar qualquer tipo de curativo avançado ao invés de um curativo padrão sobre feridas cirúrgicas com fechamento primário com a finalidade de prevenir ISC (Condicional/Evidência baixa). Obs: são considerados curativos avançados os hidrocoloides, os hidroativos, os que contêm prata ou polihexametileno-biguanida.

Profilaxia antimicrobiana na presença de um dreno e tempo para remoção do dreno da ferida operatória

Recomendação 28: a profilaxia antimicrobiana peri-operatória não deve ser continuada na presença de um dreno na ferida com a finalidade de prevenir ISC (Condicional/Evidência baixa);

Recomendação 29: remoção do dreno da ferida quando clinicamente indicado. Nenhuma evidência foi encontrada para recomendar um momento ótimo de remoção do dreno da ferida com a finalidade de prevenir ISC (Condicional/Evidência muito baixa).

No ambiente cirúrgico oral

Ressaltando a extrema importância de haver um guia mundial de recomendações baseado em evidências científicas para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico, a Biomédica, Cirurgiã-Dentista, Microbiologista e especialista em Controle de Infecção e Epidemiologia, Lusiane Borges, esclarece que, especificamente em ambiente de cirurgia oral, o microrganismo Staphylococcus aureus é o eleito como de 1º ponto de preocupação. “Trata-se de uma bactéria do grupo dos cocos Gram-positivos, frequentemente encontrada na pele e nas fossas nasais de pessoas saudáveis. Entretanto, pode provocar doenças, que vão desde uma simples infecção (acnes, furúnculos e celulites) até infecções graves (pneumonia, meningite, endocardite, síndrome do choque tóxico, sepse e outras)”.

De acordo com a Biomédica, dentre todas as orientações do guia global de indicações para prevenção de infecções, podemos destacar para cirurgia bucal:

Preparação do local cirúrgico – bochecho prévio de 1 minuto com colutório a base de clorexidina 0,12 ou 0,2%;

Momento ideal para a profilaxia antibiótica cirúrgica pré-operatória – administração de antibiótico entre 3 e 1 hora antes da cirurgia;

Prolongamento da profilaxia antibiótica cirúrgica – utilização de antibióticoterapia profilática pós-cirúrgica somente para cirurgias ortognáticas;

Preparação cirúrgica da mão – emprego de um agente antisséptico apropriado para realizar esfregaço cirúrgico pré-operatório, esfregando as mãos e antebraços por 2-5 minutos para a maioria dos produtos alcoólicos. A formulação à base de álcool deve ser de acordo com a orientação da OMS;

Uso de luvas cirúrgicas – uso de luvas cirúrgicas duplas é fortemente recomendável.

Para Lusiane, o guia de recomendações da OMS é bastante amplo e abrange cirurgias em geral que devem ser seguidas por todos os profissionais da área de saúde. “As novas diretrizes, se implementadas, salvarão vidas, reduzirão os danos, diminuirão os custos e ajudarão a limitar a propagação da resistência aos antimicrobianos”, finaliza.

Da Redação